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| 小規模多機能型居宅介護事業 |
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| § 申請に必要な書類（例：大阪市） |
①指定地域密着型サービス事業所・指定地域密着型介護予防サービス事業所指定申請書
②指定地域密着型サービス事業所・指定地域密着型介護予防サービス事業所の指定にかかる記載事項
③添付書類
●申請者の定款又は寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等
●従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
●組織体制図
●介護従業者名簿兼経歴証明書
●管理者の経歴及び資格証明書
●事業所の付近見取り図、平面図、位置図、配置図、各階平面図、写真
●土地登記簿謄本・賃貸借契約書等
●建築基準法の検査済証、防火対象物使用開始届
●設備、備品等に係る一覧表
●運営規定、利用契約書、重要事項説明書
●利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
●当該申請に係る資産の状況（財産目録、収支予算書等）
●協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容
●介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携体制及び支援体制の概要
●地域密着型介護サービス費の請求に関する事項
●法第78条の2第4項各号又は第115条の11第2項各号に該当しないことを誓約する書面
●役員の氏名等
●介護支援専門員の氏名等
●運営推進会議の構成員
●その他、本市が提出を求める書類
※届出様式および必要な添付書類等につきましては、申請先の市町村により異なるので、
必ず事前に必要な書類等を確認する必要があります。
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⇒小規模多機能型居宅介護事業 概要
⇒指定基準
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